Nu inschrijven | Dental Delft Junior

Schrijf uw kind in .

Schrijf uw kind in door te bellen, mailen of het online inschrijfformulier in te vullen. Na het ontvangen van het inschrijfformulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak.

Persoonsgegevens

Adres

Contactinformatie

Vragen/opmerkingen

Gezondheidsvragenlijst
Is er iets veranderd in de gezondheid van uw kind in de afgelopen maanden?
Is uw kind onder behandeling van een arts of specialist?
Heeft uw kind allergieën?
Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?
Heeft uw kind epilepsie?
Heeft uw kind longproblemen zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft ur kind diabetes?
Heeft uw kind bloedarmoede?
Heeft uw kind hepatitis of een andere leverziekte?
Heeft uw kind nierziekte?
Heeft uw kind problemen met voedsel?
Is uw kind angstig of hyperactief?
Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?
Gebruikt uw kind medicijnen
Heeft u extra aanvullingen m.b.t. de behandelbaarheid van uw kind?
Psychosociale anamnese
Mijn kind...
Evaluatievragenlijst
Ouders/verzorgers van de bovengenoemde patiënt geven toestemming aan de tandarts/anesthesioloog van Dental Delft Junior, voor het opvragen van medische- of behandelgegevens bij huisarts en/of specialist en het overdragen van behandelgegevens aan huisarts, tandarts of medisch specialist per post of per email.
Röntgenfoto's worden na overleg en goedkeuring gemaakt ten behoeve van cariësdiagnostiek of andere gebitsafwijkingen.

Contact.

Het team van Dental Delft Junior staat voor je klaar. Heb je vragen? Neem gerust contact met ons op!

24/7 Spoed

Bel in spoedgevallen het nummer 0702040010

Locatie

Hoflandendreef 269 2614 MT, Delft

Contact gegevens

E: info@dentaldelft.nl
T: 015-200 11 22